Эндоскопическое УЗИ
В то время как эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) было технологией, разработанной только для визуализации в начале 1980-х годов, ее начали использовать для диагностики тканей путем проведения тонкоигольной аспирационной биопсии с развитием линейных эндоскопов ЭУЗИ в 1990-х годах. С увеличением диаметра каналов эндоУЗИ и новыми разработанными дополнительными инструментами интервенционные и терапевтические процедуры под контролем ЭУЗИ проложили путь.
Сегодня, хотя некоторые из этих процедур все еще находятся в стадии исследований и разработок, некоторые из них уже начали применяться в нашей повседневной клинической практике.
Интервенционные и терапевтические процедуры под контролем ЭУЗИ могут быть перечислены как гепатикогастростомия и холедоходуоденостомия, дренирование скоплений жидкости поджелудочной железы, абляция неопластических кист поджелудочной железы, невролиз чревного сплетения, дренирование панкреатического протока и лечение опухолей.
В этой статье она направлена на изучение интервенционных и терапевтических методов и исследований ЭУЗИ, которые могут иметь потенциальное будущее использование эндоскопической ультрасонографии, а также на информирование читателей о недавно разработанных эндосонографических методах. Обычные техники и показания к применению тонкоигольной аспирации под контролем ЭУЗИ и ЭУЗИ (ЭУС-ТНА) выходят за рамки данной статьи.
Гепатикогастростомия и холедоходуоденостомия
Под контролем ЭУЗИ Дренирование окклюзированных желчных протоков достигается различными методами: 1 - установка внутреннего билиарного стента при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), 2 - чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей (ЧЧДЖ), 3 - хирургические анастомозы (холедохоеюноанастомоз или печеночный). В последние годы изучается роль ЭУС при обструкции желчевыводящих путей.
ЭРХПГ принята в качестве стандартного метода с 90% успеха и 10% риска осложнений при вскрытии закупоренных желчных протоков. Предшествующие операции, анатомические особенности, опухолевые инвазии, периампулярные дивертикулы являются ведущими причинами технических неудач. Альтернативными методами лечения в этих случаях являются ПТСР и оперативные вмешательства. Осложнения, связанные с чрескожным чреспеченочным желчным дренажом (холангит, желчеистечение, кровотечение, образование свищей, перитонит, окклюзия стента), составляют от 10% до 30%.
Хотя хирургические методы достаточно эффективны, они несут в себе риск 2-5% смертности и 17-37% заболеваемости.
Левая доля печени и расширение желчевыводящих путей из-за обструкции могут быть хорошо визуализированы при трансгастральном ЭУЗИ. Взятие образцов поражений левой доли печени с помощью тонкоигольной аспирации под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ТПА) и безопасного дренирования экстрамуральных скоплений жидкости (псевдокисты поджелудочной железы, биломы, абсцессы) привели к изучению роли эндосонографических вмешательств в лечении обструкции желчевыводящих путей. Эти вмешательства делятся на гепатикогастростомию под контролем ЭУЗИ и холедоходуоденостомию.
При гепатикогастростомии под контролем ЭУЗИ увеличенная внутрипеченочная билиарная система слева сначала визуализируется с помощью линейного эхоэндоскопа. После исключения сосудистых образований с помощью ультразвуковой допплерографии в расширенные желчные протоки вводят аспирационную иглу калибра 19 или 22. Стилет снимается с иглы, аспирируется желчь и вводится контрастное вещество для проведения рентгеноскопической холангиографии (фото 1). Проводник 0,035 или 0,021 дюйма вводится в левую внутрипеченочную систему. После расширения линии между желудком и левой билиарной системой с помощью бужа или баллона устанавливают пластиковый или металлический стент и дренируют левую билиарную систему в желудок.
В 19 опубликованных случаях технический успех гепатикогастростомии под контролем ЭУЗИ продемонстрировал от 90% до 100%, а клинический успех от 75% до 100%. Осложнениями, наблюдаемыми в этих случаях, являются: миграция стента, холангит и подтекание желчи. При возможности продвижения проводника в двенадцатиперстную кишку предпочтение отдается транспапиллярному билиарному стентированию с назначением техники ЭРХПГ перед гепатикогастростомией.
При холедоходуоденостомии под контролем ЭУЗИ после визуализации внепеченочных желчных протоков из луковицы двенадцатиперстной кишки с помощью линейного эхоэндоскопа в желчные протоки вводят игольчатый нож или аспирационную иглу. Стилет снимают с иглы и после аспирации желчи вводят контрастное вещество и под рентгеноскопией получают холангиографические изображения. Проводник длиной 0,035 дюйма пропускают через катетер или аспирационную иглу и вводят в желчевыводящие пути. После расширения линии между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой бужом или баллоном и установки пластикового или металлического стента осуществляют дренирование внепеченочных желчных протоков.
В 25 опубликованных случаях технический успех холедоходуоденостомии под контролем ЭУЗИ составил 92%. Пластиковые стенты (7F и 10F) устанавливали во всех случаях, кроме металлического стента и назобилиарного дренажа. Желтуха из-за окклюзии разрешилась во всех случаях после установки стента. Осложнения (желчный перитонит и пневмоперитонеум) наблюдались в 19% случаев.
Поскольку опыт осуществимости и безопасности процедур гепатикогастростомии и холедоходуоденостомии под контролем ЭУЗИ ограничен, и эти вмешательства выполняются в ограниченном центре, необходимы рандомизированные контролируемые исследования для включения этих процедур в нашу рутинную практику. В настоящее время у нас нет достаточной информации о долгосрочном наблюдении, миграции стента и окклюзии. Сегодня PTBD применяется в качестве стандартного подхода после неудачной ЭРХПГ.
Дренаж
Скопления жидкости поджелудочной железы под контролем ЭУЗИ В настоящее время дренирование скоплений жидкости поджелудочной железы выполняется хирургическим, чрескожным и эндоскопическим путем (без ЭУЗИ или под контролем ЭУЗИ).
В течение многих лет хирургические вмешательства использовались в качестве стандартной терапии для лечения скоплений жидкости поджелудочной железы.
Заболеваемость и смертность хирургических вмешательств варьируют в зависимости от основной патологии. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы – цистогастростомия и цистоеюноанастомоз. Хотя успех хирургического дренирования псевдокисты высок, осложнения при этих процедурах составляют от 10% до 30%, а смертность составляет от 1% до 5%.
Хирургическая некрэктомия применяется при лечении абсцесса и некроза поджелудочной железы. В отличие от псевдокист хирургическое лечение абсцесса и некроза поджелудочной железы, как сообщается в литературе, имеет заболеваемость 78% и смертность 11-27% в литературе. Операция должна быть повторена в размере 12%- 50%. С появлением менее инвазивных процедур лечение скоплений жидкости поджелудочной железы теперь реже проводится с помощью открытого хирургического дренирования.
Эндоскопическое лечение может быть применено только к зрелым скоплениям жидкости, прилегающим к гастродуоденуму. Нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эндоскопические и хирургические методы лечения. Более подробное обсуждение хирургического лечения скоплений жидкости поджелудочной железы выходит за рамки данной статьи.
Хотя чрескожное дренирование является менее инвазивным методом, чем операция, необходимо установить внешний дренаж. Самым большим недостатком чрескожного дренирования является то, что твердые тела не могут быть удалены, и хирургическое вмешательство требуется в 53-62% случаев.
Наиболее важным преимуществом эндоскопического дренирования сбора жидкости под контролем ЭУЗИ является то, что трансмуральное дренирование сбора жидкости поджелудочной железы может быть выполнено эндоскопически без какого-либо отека из-за скопления жидкости. Благодаря ультразвуковой допплерографии снижается риск кровотечения за счет проведения вмешательства вдали от сосудистых структур. При эндоскопических методах исключается риск инфицирования кожи и образования наружных свищей. Эндосонографическая визуализация и исследование жидкости из кисты поджелудочной железы позволяют диагностировать неопластические кисты. Было показано, что использование ЭУС изменило выбор лечения псевдокисты поджелудочной железы в 37% случаев.
После ввода скопления жидкости поджелудочной железы, которое просматривается под контролем линейного эхоэндоскопа, с помощью аспирационной иглы или цистотома, проводник под контролем рентгеноскопии продвигают в кисту.
После расширения линии между желудком и скоплением поджелудочной железы с помощью бужа и баллона внутрь кисты помещают трансмуральный стент или назоцистический катетер. Когда необходимо установить более одного стента, в кисту можно ввести более одного проводника одновременно без установки стента. В случаях, когда скопление жидкости поджелудочной железы инфицировано, лаваж кисты следует продолжать через назоцистический катетер до разрешения сепсиса. Эндоскопическая трансмуральная некрэктомия необходима для успешного лечения случаев инфицированного панкреонекроза. При оценке результатов эндоскопического лечения технический успех процедуры не следует путать с лечением и рецидивом скопления жидкости. Технический успех означает проникновение в скопление жидкости и обеспечение дренирования жидкости.
Как и ожидалось, дренирование псевдокисты поджелудочной железы более успешно, чем дренирование инфицированных некротических скоплений жидкости.
Эффективность дренирования псевдокисты поджелудочной железы под контролем ЭУЗИ обычно составляет более 91%. Успех дренирования абсцесса поджелудочной железы составляет от 80% до 90%.
В исследовании, сравнивающем хирургическое, чрескожное эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы без эндоУЗИ и эндоУЗИ под контролем, показатель успеха составил 100%, 84%, 90% и 94% соответственно. Осложнения составляют 28–34 % (летальность: 1–8,5 %) при хирургических вмешательствах, 18 % при чрескожных вмешательствах (2 % летальность), 15 % при эндоскопическом дренировании без использования ЭУЗИ (летальность 0 %) и 1,5 %.
При эндоскопическом дренировании под контролем ЭУЗИ (летальность, %), 0). В исследовании, сравнивающем цистогастростомию под контролем ЭУЗИ и хирургическую цистогастростомию, хотя успех лечения был одинаковым для обеих процедур (100% и 95%), продолжительность пребывания в больнице (в среднем 2,7 дня и 6 недель). 5 дней), а цистогастростомия под контролем ЭУЗИ оказалась более выгодной с точки зрения стоимости.
Хотя эффективность дренирования кисты поджелудочной железы без использования ЭУЗИ и под контролем ЭУЗИ была одинаковой, ЭУС-контроль оказался более эффективным, поскольку он также обеспечивал дренирование скоплений жидкости поджелудочной железы, которые не могли быть дренированы обычными эндоскопическими методами.
В проспективном исследовании, хотя все псевдокисты поджелудочной железы можно было дренировать под контролем ЭУЗИ, только 33% кист поджелудочной железы можно было дренировать без использования ЭУЗИ. Причиной неудачи попыток без использования ЭУЗИ было указано отсутствие внутрипросветного давления в 9 случаях и кровотечение в 1 случае. У всех этих пациентов дренирование псевдокист поджелудочной железы было успешно выполнено под контролем эндоУЗИ.
Абляция неопластических кист поджелудочной железы под контролем ЭУЗИ
Псевдокисты являются наиболее распространенными кистозными поражениями поджелудочной железы. От 10% до 15% кистозных поражений поджелудочной железы являются неопластическими. Неопластические кисты поджелудочной железы делят на муцинозные и немуцинозные. Немуцинозные неопластические кисты поджелудочной железы подразделяют на серозные кисты и опухоли с кистозным перерождением. Муцинозные поражения делятся на муцинозные кисты и внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (IPMT).
Поскольку муцинозные поражения являются злокачественными или потенциально злокачественными, традиционным методом лечения является хирургическая резекция.
В последние годы, когда наши знания о естественном течении и прогнозе этих поражений увеличились, роль абляции этанолом под контролем ЭУЗИ начала оцениваться в тщательно отобранных случаях в качестве альтернативы хирургической резекции неопластических кист поджелудочной железы. После визуализации кисты с помощью линейного эхоэндоскопа жидкость внутри кисты полностью или частично дренируют с помощью аспирационной иглы, под контролем ЭУЗИ в кисту вводят этанол и несколько раз повторяют лаваж кисты.
В пилотном исследовании с использованием различных концентраций этанола (5–80%) гистопатологически было продемонстрировано, что киста полностью зажила в 8 из 23 случаев, а полная абляция эпителиальной стенки кисты — в 5 случаях, подвергшихся резекции. В многоцентровом рандомизированном исследовании, основанном на этих результатах, было отмечено, что хотя площадь поверхности кисты поджелудочной железы, инъецированной этанолом, уменьшилась на 42,9%, кисты, инъецированные физиологическим раствором, уменьшились только на 11,4%.
При последующей визуализации кисты исчезли в 33,3% случаев при введении этанола. Четыре случая, которые не исчезли, были удалены хирургической резекцией. В то время как абляция эпителиальной ткани кисты не наблюдалась в случае введения физиологического раствора, абляция эпителиальной ткани кисты составляла от 50% до 100% в 3 случаях, когда вводился этанол.
В другом исследовании, в котором вводили этанол (80–90 %) и паклитаксел (6 мг/мл), кисты поджелудочной железы полностью ликвидировались в 79 % случаев. Исследования показали, что роль аблационной терапии под контролем ЭУЗИ при небольших (1-3 см), тонкостенных и однокамерных кистах поджелудочной железы может быть многообещающей.
Будущие исследования позволят определить оптимальные решения для обеспечения эпителиальной ткани и более глубокой абляции. Эта процедура все еще является экспериментальной и не вошла в нашу обычную практику.
Блокада чревного сплетения и нейролиз под контролем ЭУЗИ
Невролиз чревного сплетения используется для облегчения болей поджелудочной железы и забрюшинного пространства с использованием различных методов и растворов. До недавнего времени невролиз чревного сплетения выполняли передним и задним доступами под контролем хороскопии или компьютерной томографии.
В последние годы все чаще используют невролиз чревного сплетения под контролем ЭУЗИ. Эндосонографически чревные ганглии расположены слева от чревной артерии и кпереди от аорты. В целом ганглии имеют овальную форму, с неровными краями и эхогенными особенностями, сходными с надпочечниками. Основные преимущества нейролиза чревного сплетения под контролем ЭУЗИ: процедура проводится под внутривенной седацией, он менее инвазивен из-за использования тонкой иглы под ультразвуковым контролем, а чревное сплетение расположено в непосредственной близости от желудка. Возможными осложнениями этой процедуры являются транзиторная диарея, гипотензия и инфекция.
Отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие нейролиз и блокаду чревного сплетения под контролем ЭУЗИ с радиологическими и хирургическими методами. Наши знания по этому вопросу основаны на клинических случаях и предполагаемых сериях случаев.
Исследования показали надежность чревного блока или нейролиза под контролем ЭУЗИ. У 33 пациентов с раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом инъекцию делали непосредственно в ганглии. Активное повреждение нервной системы часто вызывает боль во время процедуры. Было замечено, что долгосрочное облегчение боли (92%) было более стойким у тех, кто чувствовал боль во время процедуры, чем у тех, кто не чувствовал боли (57%). В том же исследовании было замечено, что обезболивание у пациентов с хроническим панкреатитом было выше при инъекциях спирта (80%), чем при инъекциях стероидов (38%).
Одной из наиболее важных причин технических неудач являются анатомические изменения из-за предшествующей операции или невозможность визуализации анатомических границ из-за размера опухоли. Поскольку чревный ганглий не виден в 20% случаев, прямая инъекция ганглия не может быть применена ко всем. Было обнаружено, что эта процедура менее эффективна у пациентов с хроническим панкреатитом, чем у пациентов с раком поджелудочной железы. Этот процесс используется в нашей повседневной практике.
Дренаж тазовых скоплений жидкости под контролем ЭУЗИ
Скопления тазовых жидкостей обычно возникают в результате хирургических осложнений или соматических заболеваний. Несостоятельность анастомозов после резекций толстой кишки является наиболее частым хирургическим осложнением, вызывающим скопление жидкости в малом тазу. Другими наиболее распространенными причинами являются дивертикулит, ишемический колит, болезнь Крона, аппендицит и заболевания, передающиеся половым путем. Компьютерная томография является лучшим методом визуализации скоплений жидкости в малом тазу.
Методы, используемые в настоящее время для лечения скоплений жидкости в малом тазу, включают трансректальное или трансвагинальное дренирование под ультразвуковым контролем, трансягодичное или трансабдоминальное дренирование под контролем компьютерной томографии и хирургическое дренирование.
С развитием лечебных эндосонографических вмешательств на первый план выдвинулось эндоскопическое дренирование скоплений жидкости малого таза под ультразвуковым контролем. После визуализации скопления жидкости в малом тазу с помощью линейного эндоскопического ультразвука и исключения сосудистых структур на пути иглы с помощью допплерографии игла для тонкой аспирации продвигается в жидкость под контролем ЭУЗИ. Часть полученной жидкости направляют на окрашивание по Граму и посев.
Скопление жидкости промывают физиологическим раствором и аспирируют. Проводник длиной 0,035 дюйма продвигают в абсцесс через тонкую аспирационную иглу. После расширения линии между абсцессом и стенкой прямой кишки с помощью катетера и баллона в абсцесс под контролем ЭУЗИ устанавливают дренажный катетер. Полость абсцесса промывают физиологическим раствором каждые 6 часов. При больших абсцессах может потребоваться более одного дренажного катетера.
В литературе дренирование тазовой жидкости под эндоскопическим ультразвуковым контролем оценивалось в трех исследованиях (всего 20 пациентов), два из которых были проспективными, а одно ретроспективным. Несмотря на то, что в двух проспективных исследованиях был достигнут 100% успех лечения, трое из двенадцати пациентов в ретроспективном исследовании были направлены на хирургическое лечение, поскольку они не смогли показать желаемого ответа на эндоскопическое дренирование.
Недостатки этого метода заключаются в том, что можно дренировать только скопления жидкости в пределах эндосонографического изображения, а многоочаговые скопления жидкости нельзя лечить.
Поскольку существует вероятность окклюзии стентов, ожидается, что установка дренажного катетера вместе со стентами и частое промывание и аспирация полости абсцесса физиологическим раствором окажут положительное влияние на успех лечения. В настоящее время эта процедура используется для скоплений жидкости, которые невозможно обработать под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Проспективные многоцентровые исследования будут полезны для определения локализации этого метода лечения.
Дренирование панкреатического протока под контролем ЭУЗИ
При хроническом панкреатите роль эндоскопической терапии заключается в снижении давления на паренхиму поджелудочной железы путем обеспечения оттока панкреатической жидкости, что вызывает гипертензию панкреатического протока.
Обструкция при хроническом панкреатите может быть обусловлена стриктурами панкреатического протока, камнями или повреждением паренхимы. Стриктуры протока поджелудочной железы, которые могут возникнуть после операции Уиппла, могут вызвать обструкцию протока поджелудочной железы и боль. Эндоскопическое р
етроградное панкреатографическое лечение окклюзии протока поджелудочной железы обеспечивает полное или частичное купирование боли в 60-80% случаев. При неэффективности эндоскопических методов применяются хирургические или консервативные подходы. Эндосонографическое дренирование панкреатического протока рассматривается в ситуациях, когда эндоскопическая ретроградная панкреатография технически невозможна.
Дренирование главного панкреатического протока под контролем ЭУЗИ выполняют двумя способами: 1. транслюминальным дренированием панкреатического протока, 2. дренированием панкреатического протока методом транспапиллярного назначения.
При транслюминальном дренировании линейный эхоэндоскоп помещают в желудок или бульбарную двенадцатиперстную кишку, ближе всего к главному протоку поджелудочной железы.
После исключения сосудистых структур с помощью доплера в проток поджелудочной железы вводится тонкая аспирационная игла 19 или 22G. Когда эндосонографически видно, что игла вошла в проток поджелудочной железы, вводят контрастное вещество и под рентгеноскопией получают панкреатограмму. Проводник диаметром 0,035 или 0,020 дюйма продвигают в главный проток поджелудочной железы. Предпочтительно проводник продвигают к двенадцатиперстной кишке. Если это технически невозможно, проводник продвигают к хвосту поджелудочной железы. Трансмуральный путь расширяется за счет применения свечи зажигания малого диаметра, канюли ЭРХПГ с тонким наконечником 4,5 Fr или электрокоагулятора.
Затем путь расширяют баллонами диаметром 4 или 6 мм. Внутрипротоковые стриктуры расширяют путем продвижения баллона по проводнику в проток поджелудочной железы. Для обеспечения дренирования панкреатического протока стенты диаметром 7 Fr устанавливают трансгастрально или трансдуоденально.
При транспапиллярной методике под контролем линейной ЭУЗИ после введения иглы для тонкой аспирации в главный проток поджелудочной железы проводник, введенный внутрь иглы, выводят из сосочка под контролем рентгеноскопии. После захвата проводника, выходящего из сосочка, проводится обработка корневого канала поджелудочной железы стандартными методами ЭРХПГ.
Дренирование главного панкреатического протока под контролем ЭУЗИ выполняется при неэффективности ЭРХПГ.
Хотя панкреатография в большинстве случаев успешно получается при исследованиях, причинами невозможности установки стента по техническим причинам можно назвать длинную ось эхоэндоскопа, не параллельную длинной оси главного протока поджелудочной железы, перпендикулярный угол наклона иглы в главный панкреатический проток и невозможность расширения трансмурального тракта из-за плотного фиброза. Миграция стента, окклюзия и стриктуры панкреатического протока, вызванные стентом, представляются наиболее важными проблемами. Осложнения, связанные с процедурами, варьируются от 5% до 44%. Во всех публикациях особо подчеркивается, что такие процедуры требуют технических знаний.
Лечение опухолей под контролем ЭУЗИ
После того, как ЭУЗИ долгое время использовалось для диагностики и определения стадии опухолей, в последние годы оно также использовалось для лечения злокачественных новообразований. Среди этих процедур на первый план вышли применение лучевой терапии, нацеленной на маркеры, помещенные под контролем EUS, и размещение радиоактивных ядер (брахитерапия) под контролем EUS.
В настоящее время при применении регионарной лучевой терапии неизбежно облучение нормальных тканей, примыкающих к опухоли, поэтому возможны кратковременные и отдаленные лучевые осложнения. Для уменьшения побочных эффектов начали применять трехмерные модели лучевой терапии. Маркеры, помещенные в люминальные и экстралюминальные опухоли под контролем ЭУЗИ, играют направляющую роль в точном определении целевого поражения во время лучевой терапии.
Несмотря на отсутствие достаточной информации, во время этой процедуры пациентам назначают профилактические антибиотики. После определения локализации опухоли с помощью линейного эхоэндоскопа и исключения наличия сосудистых структур на пути прохождения иглы под допплерографией на кончик накладывают иглу для тонкой аспирации с маркером длиной 3 мм и диаметром 0,8 мм продвигается в опухоль. После эндосонографического подтверждения того, что кончик иглы находится внутри опухоли, стилет продвигают и маркер помещают внутрь опухоли
В одном исследовании эндоскопическая маркировка под ультразвуковым контролем была выполнена у 13 пациентов с опухолями средостения и интраабдоминальной области, которым предстояло лечение с помощью стереотаксической радиохирургии кибер-нож. Процедура была технически успешной у 11 (84%) из 13 пациентов.
Каждому пациенту устанавливали от 3 до 6 маркеров. Причиной невозможности проведения процедуры у двух пациентов была указана невозможность продвижения эхоэндоскопа в двенадцатиперстную кишку из-за обструкции на выходе из желудка и наличия сосудистых структур между опухолью и эхоэндоскопом.
В этом исследовании влияние лечения кибер-ножом на прогноз пациента не изучалось. В другом исследовании маркеры под контролем ЭУЗИ были успешно установлены у 31 (91%) из 34 пациентов с раком поджелудочной железы до лучевой терапии. Причина, по которой маркер не мог быть установлен в трех случаях, заключалась в том, что стилет не работал, Это проявлялось исчезновением маркера и невозможностью введения иглы в фиброзную опухоль. В остальных 31 случае лучевая терапия была успешно проведена под контролем установленных маркеров.
Хотя эта процедура технически безопасна и осуществима, у нас нет информации о ее влиянии на прогноз заболевания. Проспективные исследования позволят нам узнать больше о роли маркировки под контролем эндосонографии перед лучевой терапией.
Методы абляции опухоли делятся на три вида: термическое, инъекционное и региональное внутритканевое облучение. Целью методов абляции опухоли является создание токсического эффекта внутри очага без повреждения окружающих тканей. Сегодня для введения зондов в опухоль используются методы компьютерной томографии, ультразвука и магнитно-резонансной томографии. Технически ЭУС можно использовать в анатомических местах, где введение датчиков с другими методами визуализации затруднено. В настоящее время абляция опухолей под контролем ЭУЗИ все еще находится на исследовательском уровне и не вошла в рутинную клиническую практику.
Сердечники для брахитерапии помещают на кончик иглы после отведения стилета на 1 см внутрь иглы для тонкой аспирационной биопсии 19G. После того, как кончик иглы для тонкой аспирационной биопсии 19G вводится в опухоль под контролем эндоУЗИ, стилет продвигается вперед, и внутрь опухоли помещается сердечник для брахитерапии.
Lah и соавторы провели первое исследование, поместив ядра брахитерапии под контролем ЭУЗИ в лимфатический узел у пациента с рецидивом плоскоклеточного рака пищевода в анамнезе в двух околодиафрагмальных абдоминальных лимфатических узлах. I125 (йод) использовали для дозирования 110 Гр на лимфатический узел. В тонкоигольной биопсии лимфатических узлов под контролем ЭУЗИ злокачественные клетки не были обнаружены через четыре месяца после размещения ядер для брахитерапии. С помощью аналогичной методики успешные результаты были получены при размещении сердечников для брахитерапии I125 под контролем ЭУЗИ чреспищеводным путем к рецидивирующей аденокарциноме легкого в медиастинальном лимфатическом узле. В результате двух исследований,
Хотя фотодинамическая терапия под контролем эндоУЗИ и методы радиочастотной абляции были опробованы на животных моделях, испытания на людях до сих пор не проводились. Самые большие технические ограничения в этом вопросе заключаются в том, что технология абляции тканей не может быть адаптирована к эндосонографическим иглам, иглы не обладают необходимой гибкостью, а технология эндосонографического трехмерного картирования недостаточна для проведения точной дозозависимой терапии.
Инъекцию ONYX-015 под контролем компьютерной томографии в опухоль опробовали у 22 пациентов с раком поджелудочной железы. ONYX-015 содержит селективный к репликации аденовирус, в котором удален ген E1B-55kD, убивающий клетки злокачественного рака поджелудочной железы. Объективных изменений размера опухоли в этом исследовании не наблюдалось. Для того, чтобы местное инъекционное лечение было эффективным, применяемые противоопухолевые средства необходимо широко вводить в опухоль. Известно также, что опухоль распространяется в виде посева в результате вмешательств, проводимых на опухоли под компьютерной томографией. Начато тестирование ЭУЗИ для более эффективного введения противоопухолевых агентов в опухоль. Наиболее важным преимуществом этой процедуры является возможность введения потенциально высоких доз противоопухолевых препаратов с минимальными системными эффектами.
Тонкая игла, используемая для аспирации, также может использоваться для инъекционной терапии. После того, как эндосонографически определено расположение опухоли и исключена сосудистая структура между ними, игла продвигается в очаг поражения под контролем ЭУЗИ. Пока игла внутри опухоли медленно выводится, в опухоль вводят противоопухолевое средство. Этот процесс повторяется с разных сторон. Безопасность и осуществимость инъекционного лечения местно-распространенного рака поджелудочной железы цитоимплантатом под контролем ЭУЗИ (аллогенной смешанной культуры лимфоцитов) впервые были протестированы в фазе 1 исследования в 2000 г. Затем под контролем ЭУЗИ была опробована внутриопухолевая инъекционная терапия ONYX-015. Исследования с этими двумя агентами не могли пойти дальше фазы 1 и фазы 2.
TNFerade — новейший противоопухолевый препарат под контролем ЭУЗИ, вводимый при раке поджелудочной железы. Обнадеживающие результаты были получены в одном случае и исследованиях фазы 1 с использованием этого агента. В свете этих результатов инъекцию TNFerade под контролем ЭУЗИ начали оценивать в исследованиях фазы 2 и 3 при местно-распространенном раке поджелудочной железы. Многообещающие результаты были получены при инъекционной терапии TNFerade под контролем ЭУЗИ при местнораспространенном раке пищевода. В свете этих исследований в ближайшие годы мы, вероятно, увидим больше исследований, посвященных инъекциям противоопухолевых агентов под контролем ЭУЗИ в опухоли внутри и вне желудочно-кишечного тракта.
Полученные результаты
ЭУЗИ становится менее инвазивной и потенциально более эффективной процедурой по сравнению с другими методами при применении специфической таргетной терапии. Хотя некоторые интервенционные и терапевтические эндоскопические ультразвуковые процедуры начали использоваться в нашей повседневной клинической практике сегодня, интервенционная эндосонография обычно применяется в рамках текущих протоколов исследований в референтных центрах. В ближайшем будущем ЭУЗИ будет чаще использоваться как самостоятельный метод лечения или как процедура, дополняющая другие методы лечения, в соответствии с технологическими разработками и результатами клинических испытаний.
Ссылка на статью https://endoskopi.tgv.org.tr/index.asp?islem=makaledetay&sayfa=23
