Радиохирургия гамма-ножом при внутричерепных образованиях

 

 

АННОТАЦИЯ

При поражениях головного мозга с осложнениями такие как двигательный дефицит после операции, при профилактике рецидива опухоли и лечении резидуальных, множественных метастазов, не подходящих для хирургического вмешательства роль Гамма Ножа.

Радиохирургия «Гамма-нож» — метод лечения с высокой эффективностью и низкой частотой осложнений при возможных образованиях. В современном мире, где широкое распространение получили малоинвазивные подходы, стереотаксическая радиохирургия эффективна и играет большую роль.

 

Существует очень мало альтернативных методов лечения опухолей черепа. В аспекте стереотаксическая радиохирургия занимает важное место в лечении опухолей. Стереотаксическая радиохирургия; контроль или ликвидация патологии за один сеанс путем фокусировки нескольких пересекающихся пучков излучения на внутричерепной мишени, координаты которой заранее определены стереотаксически точно. Гамма-нож использует источник гамма-излучения с высокой эффективностью и успешными результатами, является методом, который используется как дополняющее лечение хирургии опухолей и может быть альтернативой хирургии опухолей.

Это тип стереотаксической радиохирургии, при котором высокие дозы облучения воздействуют на очаг поражения, а гораздо более низкие дозы облучения воздействуют на нормальную ткань головного мозга путем направления сфокусированных гамма-лучей на внутричерепные поражения.

Разработанный впервые шведским ученым и нейрохирургом Ларсом Лекселлом, Гамма нож стал чрезвычайно многообещающим методом лечения при определенных патологиях головного мозга.

Лечение начинают после проведения рентгенологических снимков (магнитно-резонансная, компьютерная томография и ангиография) сделанных после того, как пациенту зафиксируют стереотаксическую рамку или маску на голове. С помощью полученных координат в трехмерном измерении рассчитывают координаты и объём поражения. Применение 201 пересекающихся гамма-лучей, сфокусированных на цели, составляет основу лечения Гамма ножом.

Многие ретроспективные исследования показали, что Гамма-нож является лечебным или противоопухолевым средством при внутричерепных метастазах, артериовенозных мальформациях (АВМ), менингиомах, акустических шванномах, селлярных и параселлярных локализованных образованиях, включая аденомы гипофиза. Дозу облучения обычно вводят за один раз, а не дробно.

 

 

ОСНОВНЫЕ ВНУТРЕЧЕРПНЫЕ ОПУХОЛИ, ПОДХОДЯЩИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ, ГАММА НОЖОМ.

 

 

МЕТАСТАЗЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Метастазы представляют собой наиболее распространенную группу внутричерепных новообразований. Хирургия, химио- и лучевая терапия находятся на первом плане лечения метастазов. Однако хирургического вмешательства не подходят при множественных метастазах, и нет возможности повторной лучевой терапии в случаях рецидива, если ранее пациенты получали лучевую терапию. Кроме того, существует ограничение в применении химиотерапевтических средств из-за их неспособности преодолевать гематоэнцефалический барьер.

Многие исследования подтвердили, что Гамма Нож при метастатических опухолях головного мозга столь же эффективен, как хирургия при одиночных метастазах, при использовании с химиотерапией. Наряду с эффективностью, меньший риск осложнений по сравнению с операцией сделал Гамма Нож предпочтительным методом. При метастазах на периферию опухоли можно воздействовать средней дозой 22 Гр. Годовая успешность при борьбе с метастазами составляет 85-95%. Важным отличием от лучевой терапии является то, что ее можно применять многократно в случае рецидива или нового поражения. Опухоли, которые лучше всего реагируют на терапию Гамма-ножом, имеют диаметр 3 см или меньше.

 

 

АКУСТИЧЕСКИЕ НЕВРИНОМЫ (ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ШВАННОМЫ)

Начиная с первого пациента с вестибулярной шванномы, вылеченной Ларсом Лекселлом в 1967 году, многие центры продолжают использовать Гамма-нож для лечения акустических неврином. Облучение по периферии опухоли за одну фракцию, в среднем 13-15 Гр. Исследования in vitro показали, что шванновские клетки необратимо повреждаются однократной дозой 30 Гр, механизмы ингибирования роста опухоли после Гамма-ножа до сих пор неясны. Многие крупные серии исследований показывают нам, что успех в борьбе с опухолью составляет 90-100%. Однако следует отметить, что почти во всех этих исследованиях отбирались пациенты с размером опухоли 3 см и менее. Вероятность успеха уменьшается при более больших опухолях. При лечении неврином слухового нерва с помощью Гамма-ножа следует уделять внимание сохранению слуха и лицевого нерва. Осложнения чаще всего возникают в мостомозжечковой области из-за их близости к опухоли к черепным нервам VII и VIII

 

МЕНИНГИОМЫ

Радиохирургия предпочтительный метод лечения, особенно в бессимптомных, малых и средних или резидуальных опухолях, когда полное хирургическое удаление невозможно.

Показатели успеха лечения менингиомы, впервые проведенного Стейнером в 1970 году, аналогичны акустическим шванномам. Гамма-нож, имеет очень высокий уровень успеха в борьбе с опухолями размером 3 см и ниже, проводиться в виде одной фракции со средней дозой облучения 12-15 Гр на периферию опухоли.

Одним из наиболее важных вопросов при лечении менингиом с помощью Гамма-ножа является защита зрительного нерва, роговицы, среднего мозга и черепных нервов в близлежащей области. Максимально известная безопасная доза для зрительного нерва составляет 8 Гр. По этой причине, в дополнение к планированию лечения, опухоли при лечении Гамма-ножом, дозы, которым подвергаются упомянутые важные нервные структуры, должны быть рассчитаны в зависимости от локализации менингиомы. Результаты лечения менингиом радиохирургическим методом «Гамма-нож» близки к идеальным значениям. В большинстве серий контроль над опухолью был достигнут на уровне 83-95%. Особое внимание после Гамма Ножа можно наблюдать околоочаговый отек особенно при парасагиттальных и конвекситальных менингиомах.

Поскольку лечение с помощью Гамма-ножа увеличивает общую дозу облучения при парасагиттальных менингиомах размером более 3 см, Гамма-нож следует предпочесть после хирургической резекции для остаточной части опухоли.  Точно так же Гамма-нож предпочтительнее после хирургического уменьшения объема селлярно-параселлярных локализованных менингиом, происходящих из кавернозного синуса и прилегающих к зрительному нерву.

 

АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА

При нефункциональных аденомах гипофиза как после операции, так и без операции, контроль опухоли после лечения Гамма-ножом составил 87-100%. Частота случаев без прогрессирования опухоли в течение 5 лет составляет 90%. Помимо долгосрочных эффектов стереотаксической радиохирургии при нефункциональных аденомах, ее влияние на функцию зрительного нерва и гипофиза до конца не изучено. Некоторые исследователи сообщают о частом снижении функции гипофиза через 5 лет наблюдения. Основной целью лечения гамма-ножом функциональной аденомы является контроль над опухолью, а вторичной целью является гормональный контроль. Особенно при аденомах, секретирующих гормон роста и АКТГ, скорость снижения уровня гормонов до базового уровня в первые 2 года составляет 50% и 75% в конце 5 лет. Хотя показатели успеха при пролактиномах не так высоки, между аденомами нет существенной разницы в достижении контроля над опухолью. Такие осложнения, как повреждение зрительного нерва и гипопитуитаризм, встречаются реже по сравнению с обычной лучевой терапией. Как и в случае других образований, расположенных в селлярной области, при применении Гамма-ножа к аденомам гипофиза следует рассчитывать дозу облучения зрительного нерва и роговицы. Показатели контроля над опухолью по сравнению с гормональным контролем колеблются от 92 до 98% во всех сериях.

 

 

ОПУХОЛИ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Опухоли шишковидной железы — это общее название, данное опухолям, которые могут быть классифицированы как пинеастомы или пинеобластомы, происходящие из паренхиматозных клеток шишковидной железы из-за их анатомической локализации. Хотя хирургия остается незаменимой, особенно в случаях, сопровождающихся гидроцефалией, прогресс радиохирургии в последние годы обнадеживает.

Хотя точная заболеваемость пинеоклеточными опухолями неизвестна, согласно исследованию Schild , проведенному в 1993 г., приблизительная заболеваемость в США составляет 0,01/100 000. В том же исследовании средний возраст составил 22 года. Важнейшим признаком, ограничивающим эффективность лечения, Гамма-ножом, является объем опухоли. Хотя такие авторы, как Кобаяши, Демпси и Казентини, показали эффективность этого метода, до сих пор нет четкой информации об отдаленных результатах. Особенно различается ответ на лечение локализованных в этой области гермином.

 

ХОРДОМА

Хордомы и хондросаркомы представляют собой костные образования основания черепа и позвоночника. В совокупности они составляют 0,2% всех внутричерепных опухолей и 6% всех опухолей основания черепа. Среднегодовая заболеваемость хордомами составляет менее 0,1/100 000. Хирургическое лечение хордом возможно, полная резекция обычно невозможна.

Обычно хордомы обнаруживают, когда они достигают большого размера, поэтому назначается хирургическая резекция.

Обычно, когда их замечают, больным прибегают к хирургическому вмешательству, так как размер опухоли большой. Однако по сравнению с классическими методами лучевой терапии стереотаксическая радиохирургия более эффективна при объеме опухоли менее 10 см3.

 

КРАНИОФАРИНГИОМА

Краниофарингиомы представляют собой относительно доброкачественные образования селлярной области, происходящие из клеток плоского эпителия эмбрионального мешка Ратке. Они часто агрессивно, но медленно проникают в мягкую мозговую оболочку, и после операции часто наблюдаются рецидивы. Они составляют 1,2-4,6% всех опухолей черепа. В среднем 5-15% локализуются интраселлярно, и они часто распространяются на супраселлярную область. Радикальные резекции могут привести к катастрофическим результатам тем более, что они могут привести к повреждению сосудов сонных артерий. Поэтому важное место занимает пострезекционная лучевая терапия или радиохирургия. Стереотаксическая радиохирургия может значительно продлить безрецидивную выживаемость при применении к опухолям менее 3 см в диаметре с сохранением важных окружающих нервных структур.

 

 

ГЛОМУСНЫЕ ОПУХОЛИ

В то время как 80% гломусных опухолей, происходящих из параганглионарных клеток, образующих симпатическую и парасимпатическую системы, являются спорадическими, остальные 20% склонны к аутосомно-доминантному наследованию. В раннем периоде симптоматические наблюдают вблизи барабанной области. Они также могут наблюдаться в виде образования в среднем ухе с эрозией в гипотимпануме.

Те, что расположены в яремном отверстии, локально расширены и по мере своего роста сдавливают яремную луковицу. Такой же компрессионный эффект можно наблюдать и в лицевом нерве. Они часто содержат катехоламины и это обуславливает лабильность показателей артериального давления у больных.  Эмболизация и хирургическое вмешательство с другими вариантами лечения. Elshaikh с командой врачей в 2002 году заявили что ,  5-летний уровень контроля над опухолью составил 100% в отношении результатов последующего наблюдения после радиохирургии.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Радиохирургия гамма-ножом является методом лечения с высокой эффективностью и низким уровнем осложнений для предотвращения рецидива опухоли и лечения резидуальных, множественных метастазов, которые не подходят для хирургического вмешательства, и образований, расположенных в чувствительных областях, которые могут развить осложнения, такие как двигательный дефицит после операции.

Отсутствие необходимости нахождения в реанимационном отделении и стандартной госпитализации обеспечивает комфортное лечение пациента.

Сегодня в медицинском сообществе, где все интервенционные процедуры являются минимально инвазивными, гамма-нож занимает важное место в контроле и лечении внутричерепных образований.

 

ИСТОЧНИКИ

Leksell L. A note on the treatment of acoustic tumours. Acta Chir Scand 1971;137(8):763-5. 2. Kihlström L, Karlsson B, Lindquist C, Norén G, Rähn T. Gamma knife surgery for cerebral metastasis. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991;52:87-9. 3. McCutcheon IE. Stereotactic Radiosurgery for Malignant Extracerebral Intracranial Tumors: Patient Selection, Efficacy, and Technical Nuances. Acta Neurochir Suppl. 2013;116: 71-83. 4. Takakura K, Hayashi M, Chernov MF, Tamura N, Izawa M, Okada Y, et al. Gamma Knife Treatment Strategy for Metastatic Brain Tumors. Acta Neurochir Suppl 2013;116:63- 9. 5. Leksell L. Stereotactic radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46(9):797-803. 6. Chuang CC, Chang CS, Tyan YS, Chuang KS, Tu HT, Huang CF. Use of apparent diffusion coefficients in evaluating the response of vestibular schwannomas to Gamma Knife surgery. J Neurosurg 2012;117 Suppl:63-8. 7. Pollock BE, Stafford SL, Link MJ, Brown PD, Garces YI, Foote RL. Single-fraction radiosurgery of benign intracranial meningiomas. Neurosurgery 2012;71(3):604-12. 8. Sun DQ, Cheng JJ, Frazier JL, Batra S, Wand G, Kleinberg LR, et al. Treatment of pituitary adenomas using radiosurgery and radiotherapy: a single center experience and review of literature. Neurosurg Rev 2010;34(2):181-9. 9. Schild SE, Scheithauer BW, Haddock MG, Wong WW, Lyons MK, Marks LB, et al. Histologically confirmed pineal tumors and other germ cell tumors of the brain. Cancer 1996; 78(12):2564-71. 10. Elshaikh MA, Mahmoud-Ahmed AS, Kinney SE, Wood BG, Lee JH, Barnett GH, et al. Recurrent head-and-neck chemodectomas: a comparison of surgical and radiotherapeutic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52(4):953-6. 11. Hinerman RW, Amdur RJ, Morris CG, Kirwan J, Mendenhall WM. Definitive radiotherapy in the management of paragangliomas arising in the head and neck: a 35-year experience. Head Neck 2008;30(11):1431-8.