ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
МЕНИНГИОМА ГОЛОВНОГО МОЗГА
36,4% всех опухолей головного мозга составляют менингиомы, поэтому операции по удалению менингиом головного мозга считаются самыми распространёнными.
Менингиомы, как правило, доброкачественные, но 10% менингиом являются злокачественными.
Пятилетняя выживаемость пациентов с диагнозом менингиома составляет 91,3%.
Менингиомы чаще встречаются у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 1,8 к 1. Другими словами, у женщин менингиома встречается почти в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Кто подвержен риску менингиомы: пациенты, получающие лучевую терапию, особенно дети, получающие лучевую терапию по поводу лейкемии, пациенты с нейрофиброматозом 1-го и 2-го типа, а также женщины, естественно, подвержены риску.
Средний возраст постановки диагноза составляет 65 лет, все люди старше 65 лет находятся в группе риска.
1,5% всех менингиом встречаются в детском или подростковом возрасте. Менингиомы у детей обнаруживаются в среднем в возрасте 10-20 лет.
Менингиомы классифицируются в соответствии с расположением в головном мозге и черепе или в соответствии с их патологическими исследованиями.
Менингиомы могут возникать в любом месте головного мозга. Они могут располагаться сбоку черепа в венах в верхней средней части черепа, на основании черепа, на костных крыльях основания черепа, внутри черепа. Расположение менингиомы в черепе очень важно. У каждого местоположения есть отдельные риски.
Рецидивирует ли хирургически удаленная менингиома? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно ответить как минимум на пять вопросов.
1- Какая степень злокачественности менингиомы?
2- Какой подтип менингиомы?
3- Каким был индекс пролиферации, показывающий скорость роста менингиомы при патологоанатомическом исследовании?
4- Проникла ли менингиома в мозг, то есть проникла ли она в мозг с места на место или просто выдавила мозг извне?
5- Проникла ли менингиома в кости? Удалена ли опухоль полностью?
Если мы сможем ответить на эти вопросы, мы сможем предсказать, будет ли менингиома рецидивировать.
Когда мы говорим о степени, мы говорим о классификации принятой Всемирной организацией здравоохранения о менингиомах.
Соответственно, существует три степени: WHO 1, WHO 2 и WHO 3. Опухоли стадии 1 по WHO наиболее распространенныe и обычно медленно растущие опухоли с низкой степенью риска рецедива.
WHO 2 более опасные опухоли.
Но патологически худшими из менингиом являются менингиомы WHO 3.
Менингиомы WHO 1: бывают менинготелиального, фиброзного, переходного, псоммоматозного, ангиоматозного, микрокистозного, секреторного, богатого лимфоплазмоцитами и метапластического типов.
Менингиомы 2 степени злокачественности состоят из хордоидных, светлоклеточных и атипичных
Менингиомы WHO 3, состоят из папиллярных, рабдоидных и анапластических клеток.
Если менингиомы возникают на наружно-латеральной поверхности головного мозга, то есть в области конвексии, они оттесняют мозг снаружи внутрь.
Опухоль «прилипает» к коре головного мозга, которую мы называем твердой мозговой оболочкой, и повреждают ее. Опухолевые клетки оседают внутри мозговой оболочки и начинают в ней прогрессировать. По этой причине, чтобы предотвратить рецидив опухоли, ее следует удалять по возможности вместе с корой головного мозга, а иногда даже с находящейся на ней костью.
Менингиомы дают симптомы в зависимости от их местоположения. Некоторые из них оседают в областях мозга, отвечающих за движение, которые мы называем моторной корой, которая позволяет нам двигать руками и ногами. Некоторые из них расположены в центре баланса, тогда как другие затрагивают или вовлекают нервы, выходящие из головного мозга.
Менинигомы могут самопроизвольно окостеневать, то есть могут кальцинировать. Считается, что кальцинированная менингиома не будут расти, но это не так. Кальцинированные менингиомы могут иметь плотную васкуляризацию и увеличиваться.
Большинство менингиом не проникают в головной мозг, а только создают компрессию. Опухоль может быть полностью удалена без повреждения головного мозга.
Некоторые из менингиом демонстрируют инвазию в головной мозг. В этом случае при удалении опухоли повреждается и головной мозг.
ТИПЫ ПОВЕДЕНИЯ МЕНИНГИОМ:
Существует 15 подтипов менингиом поделенных на три основные группы: доброкачественные, пограничные и злокачественные менингиомы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕНИНГИОМЫ
- Менинготелиальная менингиома
- Фиброзная менингиома
- Переходная менингиома
- Псаммоматозная менингиома
- Ангиоматозная менингиома
- Микрокистозная менингиома
- Секреторная менингиома
- Богатая лимфоплазмой менингиома
- Метапластическая менингиома
Менингиомы обычно растут медленно, развиваясь из арахноидальных клеток, расположенных в любом месте нервной системы.
Мы называем менингиомы экстрааксиальными опухолями, то есть менингиомы возникают не из клеток головного мозга, а из паутинных оболочек, окружающих мозг, и растут, создавая давление на мозг.
Когда менингиомы растут из одной точки, им нужна вена для роста, они подпитываются веной из твердой мозговой оболочки, со временем эти вены постепенно укореняются в твердой мозговой оболочке, как дерево укореняется в стволе и происходит разрушение твердой мозговой оболочки.
По мере роста они прорастают в твердую мозговую оболочку и в головной мозг. Поскольку их строение отличается от головного мозга, они имеют внешнюю оболочку. Если перед ними нет твердого препятствия, они стараются вырасти в круглую форму и по мере роста толкают и раздавливают ткани мозга. Через какой-то период времени опухоль может прорасти в ткани головного мозга, начав так же подпитываться от сосудов головного мозга. По микроскопу четко ведно что клетки опухоли подпитываются через сосуды головного мозга, но не содержат в себе клетки тканей мозга.
Так ведут себя доброкачественные менингиомы 1 степени злокачественности. По аналогии, они могут достигать размеров сначала горошины, затем размеров шарика для пинг-понга и апельсина, пока со временем не станут болезненными или не будут диагностированы по другой причине. Показатели Ki67 ниже 1% (в среднем 0,7%). Вероятность рецидива после хирургического удаления составляет около 10%.
ПОГРАНИЧНЫЕ МЕНИНГИОМЫ
- Хордоидная менингиома
- Светлоклеточная менингиома
- Атипичная менингиома
При исследовании клеток этих менингиом встречаются клетки разного размера. Имеются пространства, то есть участки некроза. Видно, что количество клеток, готовых к делению, выше, чем в доброкачественных опухолях. Поэтому эти менингиомы считаются погранично-агрессивными опухолями. Показатели Ki 67 составляют около 2%. Вероятность рецидива после хирургического удаления составляет около 30%.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕНИНГИОМЫ
- Папиллярная менингиома
- Анапластическая менингиома
- Рабдоидная менингиома
Эти менингиомы считаются злокачественными. При рассмотрении менингиом под микроскопом видно, что большинство из них пытается расти путем деления. Между клетками менингиомы видны клетки головного мозга. Из-за того, что они растут очень быстро, они прокалывают внешнюю оболочку мозга и быстро попадают в мозг, пытаясь питаться, отбирая кровеносные сосуды из мозга. Даже после полного хирургического удаления они быстро вырастают из оставшихся клеток в соседних тканях. Они также могут метастазировать в другие участки головного или спинного мозга. Индекс Ki67 злокачественных менингиом составляет около 11%. Вероятность рецидива после хирургического удаления составляет 50%.
ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Менингиомы, которые не вызывают проблем и были обнаружены случайно, могут наблюдаться только у пожилых пациентов. Продолжительность жизни у пациентов молодого и среднего возраста велика, их целесообразно лечить. Гамма-нож используется для борьбы с опухолью в этой группе пациентов.
Хирургия радикальный метод лечения пациентов, и необходима пациентам с явной симптоматикой и общим удовлетворительным состоянием здоровья.
Однако некоторые менингиомы не подходят для хирургического вмешательства из-за их расположения или же хирургическое лечение очень рискованно. Лечение гамма-ножом также может быть применено в этой группе пациентов.
Менингиомы, которые были полностью удалены хирургическим путем, имеют 5%-й риск рецидива в течение 5 лет. Если есть опухоль рецидивирует в последующем наблюдении за пациентами с менингиомой, перенесшими операцию, обычной практикой является выявлять их, когда они маленькие, и лечить их гамма-ножом.
Некоторые менингиомы прикрепляются к критическим структурам головного мозга. По этой причине хирург иногда может намеренно оставить часть опухоли во время операции. При менингиомах, уменьшенных хирургическим путем, но не удаленных полностью, вероятность роста оставшейся части в течение 5 лет составляет 30%. В этих случаях применяется Гамма-нож оставшейся менингиомы, и риск повторного роста сводится к минимуму.
Подводя итог, можно сказать, что терапия гамма-ножом может применяться к некоторым недавно диагностированным менингиомам, послеоперационным менингиомам и рецидивирующим менингиомам.
Целью лечения гамма-ножом менингиом является контроль над опухолью. Другими словами, это делается для того, чтобы опухоль больше не росла. Доброкачественные опухоли получают низкие дозы радиации, и цель никогда не состоит в том, чтобы полностью уничтожить эту опухоль. В 95% менингиом после лечения опухоль остается интактной и не растет, а в 70% опухоль немного уменьшается в размерах в течение 2-3 лет наблюдения. Несмотря на лечение Гамма-ножом, только 5% менингиом продолжают расти. У этих пациентов следует снова рассмотреть возможность применения гамма-ножа или других методов лечения.
Гамма-нож не применяется при контакте мозговых оболочек со зрительным нервом и серьезном сдавлении ствола головного мозга. Есть опасения, что эти структуры, очень чувствительные к облучению, будут повреждены. Таких пациентов следует сначала оперировать, что бы удалить большую часть опухоли тем самым снизить компрессию, а затем на остаточную часть опухоли провести облучение.
У 10% пациентов с менингиомой, получавших лечение Гамма-ножом, после лечения вокруг опухоли возникает отек. Это связано с воздействием используемого луча на опухоль. Однако эта картина улучшается с ипользованием медикаментозном лечения. Риск развития побочных эффектов, требующих серьезного лечения, составляет менее 1%.