Гамма Нож при двигательных расстройствах

 

Авторы Başak BOLLUK KILIÇ, Selçuk PEKER

 

 

АННОТАЦИЯ

 

Медикаментозная терапия является основным методом лечения больных с двигательными расстройствами.

В случаях, когда медикаментозное лечение оказывается недостаточным, может быть применено хирургическое лечение.

Глубокая стимуляция мозга (DBS), хирургическое повреждение таламуса и базальных ганглиев являются хорошо известными методами лечения тремора.

Однако некоторым пациентам не подходят открытые нейрохирургические вмешательства. Методы стереотаксической радиохирургии являются хорошим вариантом для этих пациентов. В частности, при лечении тремора с помощью таламотомии гамма-ножом показатели успеха варьируются от 80 до 100%. Однако хорошие результаты не были получены при радиохирургическом методе паллидотомии.

 

 

ВСТУПЛЕНИЕ

 

Основным методом лечения двигательных нарушений является медикаментозное лечение.

Однако есть группа пациентов, которым медикаментозное лечение не приносит достаточной пользы или которые нуждаются в других методах лечения из-за побочных эффектов лекарств.

Глубокая стимуляция мозга (DBS) и хирургическое повреждение таламуса или базальных ганглиев; давно используется как общеизвестный метод с низкой частотой побочных эффектов. Однако есть группа пациентов, которым инвазивная нейрохирургия не подходит.

 

К ним относятся лица, получающие антикоагулянтную терапию или с тяжелыми легочными и сердечными заболеваниями, очень пожилые, пациенты так же которые лично не предпочитают инвазивные хирургические методы.

 

Несмотря на то, что успешность хирургии глубокой стимуляции гололвного мозга и радиочастотного метода, являющихся инвазивными нейрохирургическими методами, показана у многих пациентов, некоторые побочные эффекты все же встречаются. Это побочные эффекты, такие как внемозговое или внутримозговое кровоизлияние, инфекция, судороги, смещение мозга, пневмоцефалия и прямое повреждение зондом во время процедуры.

Стереотаксическая радиохирургия гамма-ножом у данной группы больных; используется в функциональной нейрохирургии как неинвазивный, безопасный и эффективный метод терапевтического повреждения внутричерепных структур.

 

Использование стереотаксической радиохирургии в функциональной нейрохирургии восходит к 1950-м годам.

Устройство «Гамма-нож», которое шведский нейрохирург Ларс Лекселл намеревался использовать для лечения невралгии тройничного нерва и обезболивания, впервые вошло в клиническую практику в 1968 году. Радиохирургия «гамма-нож», применяемая при многих различных внутричерепных патологиях, особенно при АВМ, аденоме гипофиза, менингиоме, вестибулярной шванноме, с развитием методов визуализации применяется у всего большего числа пациентов при хирургическом лечении двигательных нарушений.

 

Нет риска кровотечения или инфекции, так как стереотаксическая радиохирургия с помощью Гамма-ножа не требует вскрытия или разреза черепа. В послеоперационном периоде уход за пациентом упрощается, и пациент намного раньше возвращается к своей повседневной жизни.

 

Однако самым большим недостатком метода является то, что ткань, подлежащая разрушению, не может быть оценена электрофизиологическими методами во время процедуры и не может быть точно определена цель. Обнаружение цели осуществляется только анатомическими методами. Однако на сегодняшний день, с развитием технологии МРТ, степень искажения сведена к минимуму. Регулярный контроль основного магнита, и высокое разрешение Тесла МРТ, установка стереотаксической рамы с целевой точкой посередине (ближе к x:100, y:100, z:100) уменьшает искажение до менее 1 мм. Использование открытой хирургической техники определенно вызывает опорожнение и смещение ЦСЖ в головном мозге, хотя и в не большой степени. Электрофизиологические методы применяются для коррекции возможных отклонений. При лечении Гамма-ножом отсутствует необходимость дренирования спинномозговой жидкости. Пациент лежит на аппарате «Гамма-нож» в том же положении, что и на аппарате МРТ. Следовательно, в тканях головного мозга нет смещения. В радиохирургии некротизирующая доза доставляется в область диаметром примерно 4-5 мм. Однако, поскольку здесь излучение не прерывается, окружающие ткани также получают меньшее количество излучения. Возможно, что окружающие кинестетические клетки подвергаются достаточному облучению, чтобы не подвергаться некрозу, а вызывать поведенческие изменения. Однако при радиочастотной термокоагуляции воздействуют только на разрушенное место и в окружающей среде такого изменения нет.

 

 

 

 

ТАЛАМОТОМИЯ

 

Воздействие на базальные ганглии при хирургическом лечении двигательных нарушений впервые было выполнено Мейерсом. В последующие годы для лечения тремора на фоне болезни Паркинсона были проведены стереотаксические вмешательства. С 1960-х годов было показано, что треморные клетки в основном обнаруживаются в вентральном промежуточном ядре таламуса. Таким образом, ventralis intermedius был выбран в качестве мишени для тремора при болезни Паркинсона, эссенциального тремора, тремора, связанного с рассеянным склерозом или другими причинами. Электрофизиологические методы занимают очень важное место в обнаружении ядер-мишеней в мозговой ткани. С помощью микроэлектродной записи и/или макростимуляции можно определить локализацию ткани-мишени и важных структур вокруг нее, а также их расстояние до цели. Микроэлектродная запись была впервые введена в клиническое использование Альбе Фессардом в 1962 году. Недостатки этого метода заключаются в том, что он увеличивает риск кровотечения и удлиняет время процедуры. В серии, опубликованной на сегодняшний день, не было обнаружено существенной разницы в результатах между пациентами, оперированными с записью микроэлектродов и без нее.

 

 

Гамма-нож Таламотомия

Для гамма-таламотомии каркас Leksell Model G прикрепляется к голове пациента под местной анестезией на первом этапе.

Затем делаются Т1, Т2 взвешенные МРТ-изображения, которые через онлайн-систему загружаются в компьютер. Здесь передняя (AK) и задняя спайки (PK) обнаруживаются и отмечаются на МР-изображениях. Затем отмечается средняя линия, и компютерная программа Surgiplan автоматически реконструирует МРТ-изображения. После этого по длине межспаечной линии (İKH) формула используется для локализации  вентролатерального ядра (VİM). ¼ длины интеркомиссуральной линии проходит впереди задней спайки и на 14 мм латеральнее этой точки. Если ширина третьего желудочка больше 6 мм, подход на 11 мм латеральнее боковой стенки третьего желудочка. Координата, полученная при подъеме на 2 мм выше этой точки, является точкой, в которой будет облучаться ядро ​​ВИМ. Причина перехода на 2 мм вверх состоит в том, чтобы убедиться, что кривая 50% изодоз проходит через линию AK-PK. После этого расчета в обеих МР-последовательностях во всех трех плоскостях, проверяется взаимосвязь облучаемой точки с внутренней капсулой. Затем это планирование передается на компьютер «Гамма-нож» и определяется доза облучения. Обычно применяется доза 140 Гр. После планирования, пациента помещают на терапевтический аппарат «Гамма-нож» и лечат коллиматором 4 мм. Обычно процедура занимает 50-75 минут. После окончания лечения каркас с головы пациента снимают и отводят пациента в палату.

 

Пан и др. в 1996 г. описали результаты таламотомии Гамма-ножом у 8 пациентов с болезнью Паркинсона. Последующее наблюдение было продолжено у 6 пациентов. Тремор исчез у трех пациентов, а у трех других было обнаружено значительное улучшение. В одном из случаев через 3 мес после лечения развился контралатеральный гемипарез.

 

Думан и др. в 1998 году в 34 сериях гамма-таламотомии было облучено 38 очагов поражения. Двусторонняя таламотомия выполнена в 4 случаях. Средний период наблюдения составляет 28 месяцев. В 4 случаях в этой серии не было улучшения, умеренное и хорошее восстановление тремора достигнуто в 65,5% случаев, полное купирование тремора — в 24% случаев. Осложнения не развились.

 

Чтобы исследовать взаимодействие доза-реакция, было показано, что лучший контроль тремора был достигнут в группе с высокой дозой, когда сравнивались две подгруппы, в которых поражение с низкой дозой (в среднем 120 Гр) и поражение с высокой дозой (в среднем 160 Гр). Среднее улучшение составило 78% в группе с высокой дозой, тогда как улучшение составило 56% в группе с низкой дозой.

 

Ниранджан и др. в 1999 году сравнили результаты радиочастотной таламотомии, таламототомии гамма-ножом и таламической DBS при лечении тремора. Полное улучшение тремора наблюдалось у 5 из 13 пациентов, перенесших РЧ-таламотомию, и значительное улучшение у 6 пациентов. Почти 50% уменьшение тремора наблюдалось у 2 пациентов. Отличный контроль над тремором был достигнут после операции у 11 пациентов, перенесших DBS. Тремор повторился у 2 пациентов. Результаты гамма-таламотомии Ниранджана коррелировали с результатами радиочастотной таламотомии доктора Янковича и Фокса. Их показатели успеха составляют 90% и 91% соответственно.

 

Др. Янг и др. в 2000 году сообщили о результатах гамматаламотомии по поводу тремора у 102 пациентов с болезнью Паркинсона. Средний период наблюдения составляет 47 месяцев.

Тремор полностью прошел у 78 пациентов (76,5%), почти полностью исчез тремор у 12 пациентов (11,8%), а 12 пациентам лечение не помогло (11,89%). В конце четырехлетнего наблюдения ригидность пациентов также улучшилась. В этом исследовании также участвовали 52 пациента с эссенциальным тремором и 4 пациента с различными видами тремора (постинсультный, мозговой травмы или энцефалита), всего 158 пациентов. Среди всей группы у одного были временные осложнения, у двух - постоянные осложнения.

Однако было сказано, что эти побочные эффекты связаны с более крупным, чем ожидалось, поражением, а не с ошибкой нацеливания.

 

Окун и др. В 2001 году описал осложнения стереотаксической радиохирургии у 8 пациентов. Это смерть на фоне дисфагии, аспирационной пневмонии, гемиплегии, дефицита поля зрения, афазии и псевдобульбарного синдрома.

 

Сайдворф и др. В 2001 году Гамма-нож описал сложные непроизвольные движения после таламотомии.

 

Ойе и др. в 2002 опубликовал серию гамматаламотомии из 53 случаев. Основываясь на 30 из этих случаев, они сообщили тремор улучшился у 24 пациентов, а у 6 пациентов лечение было неэффективным, осложнений не было.

 

Есть еще одна серия из 42 случаев, опубликованная Думой и др. в 2007 году. В этом исследовании было создано 46 поражений для лечения пациентов с тремором при болезни Паркинсона и эссенциальным тремором. Никаких изменений в треморе не наблюдалось в 4 случаях (8,6%), легкое улучшение в 4 случаях (8,6%), отличное улучшение в 13 (28%), улучшение более чем на 50% в 13 (28%) тремор полностью исчез у 12 (26%).  Средний период наблюдения составляет 30 месяцев. Начало выздоровления было в среднем в течение 2 месяцев. Только у 1 пациента (2,3%) с двусторонним поражением развилась острая легкая дизартрия через неделю после лечения.

 

 

В серии гамматаламотомии из 31 случая, опубликованной в 2008 др. Kondziolka , средний возраст составил 77 лет. В конце 36-месячного среднего периода наблюдения было достигнуто статистически значимое улучшение по шкале тремора Фана-Толоса. Средний балл по тремору снизился с 3,7 до 1,7 оценка почерка снизилась с 2,8 до 1,7. В то время как в 69% случаев наблюдалось уменьшение как тремора действия, так и тремора письма, в 23% случаев разрешился только тремор действия. В трех случаях (21%) улучшения не было. Стойкая дизартрия и гемипарез развились только в 1 случае.

 

Янг и др. В 2010 году он опубликовал результаты гамматаламотомии 161 пациента с эссенциальным тремором. 203 поражения были односторонними у 119 пациентов и двусторонними у 42 пациентов. Вводимая доза составляет 140-150 Гр. В конце среднего периода наблюдения, равного 56 месяцам, наблюдалось значительное улучшение показателей письма и рисования при треморе. У 81% пациентов улучшились оценки по рисованию и у 76% — по письму. Неврологические побочные эффекты развились у 14 пациентов (8,4%) (6 временных, 8 постоянных). Этими побочными эффектами являются гемигипестезия, гемипарез и дизартрия.

 

Лим и др. В 2010 году они сообщили о результатах гамматаламотомии 18 пациентов с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона с инвалидизирующим тремором. Больных оценивали по шкалам UPDRS и Fahn-Tolosa. Средний период наблюдения составляет 19,2 месяца. Статистически значимое улучшение наблюдалось в показателях повседневной активности. Однако не было зарегистрировано статистически значимого улучшения в других оценках пациентов, таких как тремор покоя, постуральный тремор и тремор действия. Значительное и устойчивое улучшение тремора наблюдалось только у двух пациентов с ЭТ. Двум пациентам были применены инвазивные нейрохирургические вмешательства в связи с недостаточным купированием тремора. Однако такие осложнения, как отек, кровоизлияние, гемипарез, дизартрия, гипестезия губ и пальцев отмечены у 3 больных.

 

Kooshkabadi опубликовал 86 случаев в 2013 году. Средний возраст пациентов в серии гамматаламотомии составил 71 год. 48 эссенциальный тремор, 27 тремор при болезни Паркинсона, 11 из них были с инвалидизирующим тремором на фоне рассеянного склероза. Облучение в дозе 140 Гр проводили с использованием коллиматора диаметром 4 мм. Средний период наблюдения составляет 23 месяца. Случаи оценивались по шкале Fahn-Tolosa-Marin, а результаты оценивались в трех подгруппах: степень тремора, навыки письма и пользования стaканом. В послеоперационном периоде у 57 пациентов (66%) наблюдалось значительное улучшение по всем трем баллам, у 11 пациентов (13%) — по двум баллам, у 2 пациентов (2%) — только по одному баллу. У 16 пациентов (19%) не было улучшения ни по одному из показателей. Временный контралатеральный гемипарез развился у 2 больных, дисфагия у 1, гипестезия лица у 1.

 

Подкомитет стандартов качества Американской академии неврологии отметил недостатки стереотаксической радиохирургии, такие как ее независимость от анатомической визуализации, задержка клинических результатов на недели или месяцы и поздний неврологический дефицит.

Выявление очагов электрофизиологическими методами имеет важное значение при таламотомии. Однако в случаях медицинских противопоказаний, гамматаламотомия является методом лечения, который может быть использован из-за не большой частоты осложнений и эффективности.

 

 

ПАЛЛИДОТОМИЯ

 

Внутренний бледный шар (globus pallidus internus) является важной мишенью при хирургическом лечении болезни Паркинсона и дистонии. На практике используется 130-140 Гр в качестве единого изоцентра с коллиматором 4 мм. Доза колеблется от 90 до 165 в различных сериях. Больших и крупных серий исследований этого вида лечения нет. Потому что это процедура с высоким уровнем осложнений.

 

О радиохирургической паллидотомии впервые сообщил Rand в 1993 г. Он применил этот метод у 8 пациентов с дозами от 140 до 165 Гр. Значительное улучшение наблюдалось у 4 (50%) пациентов в отношении контралатеральной ригидности, брадикинезии и дискинезии. Положительные результаты наблюдались у 2 пациентов без существенного влияния на качество жизни. У 2 больных изменений не было.

 

Фридман в 1996 году сообщил о результатах 4 случаев болезни Паркинсона. Ни один из них не сообщил о значительном улучшении после 18 месяцев наблюдения. У одного из пациентов развился послеоперационный инсульт на фоне лучевой васкулопатии.

 

Боннен и коллеги в отчете о клиническом случае в 1997 году сообщили о постоянной контралатеральной гомонимной гемианопсии и транзиторном гемипарезе у пациента, перенесшего паллидотомию с помощью стереотаксической радиохирургии.

 

Янг и др. в 1998 году сообщили о результатах 51 пациента с болезнью Паркинсона. Эти пациенты были разделены на две группы, 29 из которых имели 34 поражения при радиохирургии и 22- 25 поражений при радиочастотном воздействии. Средний период наблюдения составляет 20,6 месяцев.

В этом исследовании наблюдалось улучшение дискинезии на 86,6% и 83,3%, улучшение брадикинезии и ригидности на 65,5% и 63,6%. Контралатеральная гомонимная гемианопсия наблюдалась у 1 пациента в группе радиохирургии через 9 месяцев после операции.

 

Др. Дума в 2007 г. В 18 сериях только 6 (33%) пациентов продемонстрировали улучшение ригидности и дискинезии в конце среднего периода наблюдения 8 месяцев. С другой стороны, у 9 (50%) пациентов были дефекты полей зрения, гемипарез, нарушение речи, нарушение походки, гемигипестезия и др. побочные эффекты и произошло клиническое ухудшение.

 

В тех случаях, когда в качестве мишени выбирают бледный шар (GPi), причиной высоких осложнений является длительное изменение размеров радиационного поражения, создаваемого в этой области, и его непредсказуемость. Важна также повышенная чувствительность этой области к гипоксии. Хотя среди авторов нет единого мнения об этой разнице в чувствительности к излучению между VIM и GPi, считается, что наиболее важным фактором является высокое количество железа в этой области, что увеличивает чувствительность к излучению. Считается, что клинические осложнения вследствие инфаркта очень мелких вен и артерий в GPi возникают из-за этой чувствительности. Поэтому это почти не используемый метод лечения.

 

 

СУБТАЛАМОТОМИЯ

Субталамическое ядро ​​является основной мишенью для DBS при лечении болезни Паркинсона. В единственном в литературе случае радиохирургической субталамотомии, описанном доктором Кепом, облучение проводилось с использованием коллиматора 4 мм и 120 Гр, и через 3,5 года наблюдения наблюдалось уменьшение дискинезии, улучшение ригидности и тремора.

 

 

КАУДАТОТОМИЯ

Др. Friehs и коллеги опробовали этот метод на пациенте с ригидностью и тремором из-за болезни Паркинсона. Они билатерально облучали головку хвостатого ядра коллиматором диаметром 4 мм и сообщили, что получили положительные результаты.

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

С развитием стереотаксических методов и МРТ, радиохирургия признана подходящим методом в лечении двигательных расстройств, в подходящих случаях. Стереотаксическая радиохирургия стала безопасной и полезной процедурой, особенно у пациентов, которым не подходит радиочастотный метод или открытые хирургические процедуры, такие как DBS. В частности, в публикациях, в которых рассказывается об опыте многих различных центров в лечении тремора, о таламотомии Гамма-ножа сообщалось как об эффективном и неинвазивном методе с вероятностью успеха 80-100%. Осложнения, по-видимому, связаны с вариабельностью объема хирургического поражения, возникающей, несмотря на использование одних и тех же радиохирургических параметров, а не с трудностями, связанными с целевой точностью этого метода.

 

Аналогичные результаты и профиль безопасности, к сожалению, недоступны для методов паллидарной радиохирургии. Показатель успеха в современной литературе варьируется от 0 до 87%. Это метод, от которого почти отказались из-за противоречивых результатов и высокой частоты осложнений.

 

 

 

Источники

 

Akgün Y, Peker S: Tremor tedavisinde cerrahi girişimler. ACU Sağlık Bil Derg 1:123-127, 2010

2. Bonnen JG, Iacono RP, Lulu B, Mohamed AS, Gonzalez A, Schoonenberg T: Gamma knife pallidotomy: Case report. Acta Neurochirurgica (Wien) 139:442–445, 1999

3. Duma CM, Jacques DB, Kopyov OV, Mark RJ, Copcutt B, Farokhi HK: Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor: A five-year experience. J Neurosurg 88:1044–1049, 1998

 4. Duma CM: Movement disorder radiosurgery-planning, physics and complication avoidance. Prog Neurol Surg 20:249–266, 2007

 5. Elaimy AL, Demakas JJ, Arthurs BJ, Cooke BS, Fairbanks RK, Lamoreaux WT, et al: Gamma knife radiosurgery for essential tremor: A Case report and review of the literature. World J Surg Oncol 8:20, 2010

6. Fox MW, Ahlskog JE, Kelly PJ: Stereotactic ventrolateralis thalamotomy for medically refractory tremor in postlevadopa era Parkinson’s disease patients. J Neurosurg 75:723-730, 1991

7. Friedman JH, Epstein M, Sanes JN, Lieberman P, Cullen K, Lindquist C, et al: Gamma knife pallidotomy in advanced Parkinson’s disease. Ann Neurol 39:535-538, 1996 

8. Friehs GM, Norén G, Ohye C, Duma CM, Marks R, Plombon J, et al: Lesion size following gamma knife treatment for functional disorders. Stereotact Funct Neurosurg 66 Suppl 1:320–328, 1996

 

9. Frighetto L, Bizzi J, Annes R, Santos Silva R, Oppitz P: Stereotactic radiosurgery for movement disorders Surgical Neurology International 3 suppl S1:10-16, 2012

10. Hassler R, Riechert T, Mundinger F, Umbach W, Ganglberger JA: Physiological observations in extrapyramidal motor disturbances. Brain 83:337-350, 1960

11. Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG, Hamilton WJ: Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian essential and other types of tremor. Neurosurgery 37:680–687, 1995 

12. Keep MF, Mastrofrancesco L, Erdman D, Murphy B, Ashby LS: Gamma knife subthalamotomy for Parkinson disease: The subthalamic nucleus as a new radiosurgical target. Case report. J Neurosurg 97 Suppl 5:592-599, 2002 

13. Kondziolka D: Functional radiosurgery. Neurosurgery 44(1):12-22, 1999

14. Kondziolka D, Ong J, Lee J, Moore R, Flickinger J, Lunsford D: Gamma Knife thalamotomy for essential tremor. J Neurosurg 108:111–117, 2008

15. Kooshkabadi A, Lunsford LD, Tonetti D, Flickinger JC, Kondziolka D: Gamma Knife thalamotomy for tremor in the magnetic resonance imaging era. J Neurosurg 118(4): 713-718, 2013

 16. Leksell L: Cerebral radiosurgery. I. Gammathalanotomy in two cases of intractable pain. Acta Chir Scand 134:585–595, 1968

17. Lim S, Hodaie M, Fallis M, Poon Y, Mazzella F, Moro E: Gamma Knife thalamotomy for disabling tremor. Arch Neurol 67: 584–588, 2010

18. Linhares MN, Tasker RR: Microelectrode-guided thalamotomy for Parkinson’s disease. Neurosurgery 46:390–395, 2000

19. Niranjan A, Jawahar A, Kondziolka D, Lunsford LD: A comparison of surgical approaches for the management of tremor: Radiofrequency thalamotomy, gamma knife thalamotomy and thalamic stimulation. Stereotact Funct Neurosurg 72(2-4):178-184, 1999

20. Ohye C, Shibazaki T, Zhang J, Andou Y: Thalamic lesions produced by gamma thalamotomy for movement disorders. J Neurosurg 97 Suppl 5:600–606, 2002

21. Okun MS, Stover NP, Subramanian T, Gearing M, Wainer BH, Holder CA, et al: Complications of gamma knife surgery for Parkinson disease. Arch Neurol 58:1995–2002, 2001 

22. Pan L, Dai J, Wang B, Xu W, Zhou L, Chen X: Stereotactic gamma knife thalamotomy for the treatment of parkinsonism. Stereotact Funct Neurosurg 66 Suppl 1:329–332, 1996 

23. Peker S, Kılıç T, Pamir MN: Tremor tedavisinde Gamma Knife: Olgu sunumu. Türk Nöroloji Dergisi 8:109-112, 2002

24. Peker S: Fonksiyonel hastalıkların tedavisinde radyocerrahi. Türkiye Klinikleri J Neurosurg-Special Topics 2(1): 2009

25. Rand RW, Jacques DB, Melbye RW, Copcutt BG, Fisher MR, Levenick MN: Gamma knife thalamotomy and pallidotomy in patients with movement disorders: Preliminary results. Stereotact Funct Neurosurg 61Suppl 1:65–92, 1993

26. Siderowf A, Gollump SM, Stern MB, Baltuch GH, Riina HA: Emergence of complex, involuntary movements after gamma knife radiosurgery for essential tremor. Mov Disord 16:965–967, 2001

27. Starr PA, Vitek JL, Bakay RA: Ablative surgery and deep brain stimulation for Parkinson’s disease. Neurosurgery 43: 989–1015, 1998

28. Tasker RR, Munz M, Junn FS, Kiss ZH, Davis K, Dostrovsky JO, et al: Deep brain stimulation and thalamotomy for tremor compared. Acta Neurochir (Suppl) 68:49–53, 1997

29. Young RF, Vermeulen S, Posewitz A, Shumway-Cook A: Pallidotomy with the gamma knife: A positive experience. Stereotact Funct Neurosurg 70 Suppl 1:218–228, 1998

30. Young RF, Shumway-Cook A, Vermeulen SS, Grimm P, Blasko J, Posewitz A, et al: Gamma Knife radiosurgery as a lesioning technique in movement disorder surgery. J Neurosurg 89:183–193, 1998

 

31. Young RF, Jacques S, Mark R, Kopyov O, Copcutt B, Posewitz A, et al: Gamma knife thalamotomy for treatment of tremor: Long-term results. J Neurosurg 93 Suppl 3:128–135, 2000

32. Young RF, Li F, Vermeulen S, Meier R: Gamma Knife thalamotomy for treatment of essential tremor: Long-term results. J Neurosurg 112:1311–1317, 2010

33. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB, Jr, et al: Practice parameter: Therapies for essential tremor: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 64:2008–2020, 2005